ד"ר רפאל חיים פלישמן בוחן מה בין ישראל לדרום קוריאה במגפת הקורונה Covid-19 ||| מדוע באיטליה המודרנית ממדי הקורונה גדולים לאין שיעור מאשר בויאטנם או יפן ||| האם מסכת פנים מאולתרת יכולה לעזור ||| כל הפרטים והאסמכתאות המחקריות בהמשך…
תמונת מצב קורונה וירוס Covid-19
על פניו נראה שנגיף הקורונה החדש מתפשט במהירות רבה בעולם המערבי אף על פי שנעצר במדינות מסוימות במזרח אסיה. לא נראה שמדיניות בידוד החולים או מדיניות הטלת הסגר על האוכלוסייה אפקטיבית דיו בעצירת התפשטות המחלה בארצות המערב. יתכן כי המנהג בקרב אותם מדינות במזרח אסיה לעטיית מסיכת פנים במרחב הציבורי הקטינה באופן משמעותי את הפצת הנגיף על ידי הקטנת ההפרשה מנשאים שאינם בעלי סימפטומים או מחולים עם תסמינים קלים. וזאת על ידי עצירת העברה טיפתית והיצמדות חומר נגיפי למשטחים. יתכן כי באופן אירוני, המסיכות אשר האזרחים לובשים בכדי להגן על עצמם, למעשה עוזרות להגן על זולתם. בסקירה של הספרות הרפואית יש עדויות כי בהיעדר מסיכות רפואיות גם מסיכות מאולתרות מבד כותנה עשויות להפחית את קצב ההדבקה באופן משמעותי. לאור זאת יתכן כי זה יהיה מין החכמה לבחון את העניין ולשקול לתת הנחיות באשר לעטיית מסיכות פנים במרחב הציבורי, וכן להדריך את הציבור באשר לדרך הנכונה ביותר לאלתר מסיכות פנים מחומרים המצויים בבית.
התפשטות הוירוס במזרח אסיה
לאור זאת ניתן לשער כי ישנו גורם כלשהוא אשר מגביר את הפגיעות של תרבויות מערביות להתפרצות של וירוס קורונה החדש וזאת בניגוד לתרבויות המזרח אסייתיות שהוזכרו. נשאלת השאלה מהו אותו גורם?
- גיל האוכלוסיה: לא נראה שזה גיל האוכלוסיה. האוכלוסיה ביפן מבוגרת מאוד וההתפשטות של הוירוס איטית. בישראל האוכלוסיה צעירה וההתפשטות מהירה מאוד.
- איכות מערכת הרפואה: לא נראה שזה איכות מערכת הרפואה, איכות הרפואה במערב אירופה טובה מאוד ולמרות זאת הוירוס מתפשט כאש בשדה קוצים.
- כמות הבדיקות ביום: לא נראה שזה כמות הבדיקות. ביפן כמות הבדיקות הכללית אינה גדולה, ועדיין התמותה שם מהמחלה נמוכה ביותר.
- קרבה ומגע גופני תרבותי: גם לא נראה שזה מידת הקרבה בין אנשים והנטיה התרבותית למגע אנושי. נראה שההתפשטות מהירה ביותר גם במדינות שבהם מקובל לשמור על ריחוק מנומס אחד מהשני כמו גרמניה, הממלכה המאוחדת והולנד.
בהנחה שאכן מדובר בגורם תרבותי, איזה גורם תרבותי קיים בתרבויות מזרח אסיה אשר מפחית את התפשטות הוירוס בצורה כה דרסטית? התשובה לשאלה הזאת יכולה להיות למרבה ההפתעה מול הפרצוף שלנו ממש.
חולים ללא סימפטומים
בכדי להסביר את התופעה, אסקור קודם כל בקצרה את הדרך שבה וירוס הקורונה מתפשט. הנגיף מתפשט בהפרשות גוף, בעיקר בהפרשות מערכת הנשימה באמצעות העברה טיפתית של רוק ובמידה פחותה דרך הפרשות גוף אחרות כמו הפרשות עיניות או צואה. נראה שאנשים נגועים מפרישים את הוירוס לסביבתם הקרובה, לא רק לאנשים אחרים כי אם גם למשטחים. נמצא כי לוירוס הקורונה Covid-19 יש יכולת טובה לזהם משטחים עד למשך של 72 שעות במקרים מסוימים.
נראה שבידוד החולים בעלי התסמינים או אלו שנחשפו לחולים לא מצליח לעצור את התפשטות הנגיף במידה מספקת. כ 50% מהמקרים שאובחנו מעבדתית היו ללא תסמינים בעת לקיחת הבדיקה. הסבר אפשרי לכך שהאמצעים שננקטו במדינות המערב לא צלחו נובע מכך שגם אנשים עם תסמינים קלים או אנשים ללא תסמינים יכולים להפיץ את הוירוס ולהדביק את זולתם וקיים לכך תיעוד בספרות. היום אנחנו יודעים יותר מאשר ידענו בתחילת המגפה כי נשאים בלי סימפטומים וחולים עם תסמינים קלים מפיצים את הוירוס. מדובר בהפצה שאינה בעוצמה של חולים בעלי תסמינים אולם מדובר בחלק ניכר מההדבקות בקהילה, שכן הסיכוי שנשא ללא סימפטומים יסתובב באופן חופשי בקהילה הוא גבוה יותר מאשר נשא עם תסמיני מחלה. מכך ניתן להסיק כי יתכן כי גורם כלשהוא המייחד את התרבויות במזרח אסיה חוסם את ההפרשה של הוירוס לסביבה גם בקרב נשאים ללא סימפטומים או חולים עם תסמינים קלים.
מסיכת פנים למניעת הפצת הוירוס
סממן תרבותי שקיים במזרח אסיה אשר לא יפתיע את אלו שביקרו הוא השכיחות של עטיית מסיכות פנים באוכלוסיה. לפי סקר עוד טרם משבר הקורונה, התברר כי 11% מאזרחי דרום קוריאה נהגו לעטות מסיכות פנים במרחב הציבורי. בעת התפרצות וירוס הקורונה בדרום קוריאה, מעל 70% מתושבי המדינה מקפידים לעטות מסיכת פנים במרחב הציבורי. גם בסין מדיניות אזהרה תקיפה מנעה מאזרחים לצאת למרחב הציבורי ללא מסיכת פנים.
מבחינה פסיכולוגית בתרבות המערבית עטייה של מסיכות במרחב הציבורי אינה מקובלת. עטיית מסיכה במרחב הציבורי נתפסת כאקט שלילי וישנה אפילו חקיקה כנגד זאת במדינות מסוימות כגון ארה"ב. מבחינה חברתית עטיית מסיכת פנים בפרהסיה אינה נחשבת מקובלת וזאת בניגוד לתרבויות במזרח אסיה.
ארגון הבריאות העולמי ממליץ על מסיכת פנים במטופלים בעלי סימפטומים וזאת בכדי למנוע הדבקה. לפי המידע הקיים בספרות מסיכת פנים כירורגית תקנית יכולה להפחית את שיעור ההדבקה בוירוס על ידי עצירה של העברה טיפתית בין בני אדם ובכך הפחתה של שיעור העומס הנגיפי Viral Load.
מסיכה ותרבות
ההנחיה להורות לציבור לעטות מסיכות בפרהסיה נראית מוזרה ושגויה. מסיכות נתפסות בתרבות המערבית כמשהו שלילי אשר משמש אנשים שרוצים להסתיר דבר מה. לא פעם רואים מסיכות פנים על פניהם של טרוריסטים או שודדים. ניתן אפוא לשער כי עטיית מסיכת פנים הינה משהו אשר פיסית ירחיק אנשים אחד מהשני. למרות הרתיעה התרבותית מפני מסיכות בעולם המערבי נראה כי דווקא שימוש נרחב במסיכות פנים והזמינות שלהם היא מה שמגן על החברות במזרח אסיה יותר מאשר בישראל. ישנה סבירות גבוהה כי התפקיד של מסיכות הפנים בעצירת נגיף הקורונה שונה מהתפקיד שעוטי המסיכות עצמם מייחסים למסיכות. האזרחים במזרח אסיה עוטים מסיכות בכדי להגן על עצמם מפני הנגיף אולם בפועל המסיכות מסייעות לא פחות בהגנה של אחרים מהדבקה מפניהם וזאת במנגנון של הפחתת העברה טיפתית וכן במנגנון משוער של הגברת הריחוק מאנשים אחרים.
בתור רופאים תפקידנו לשקול את היתרונות והחסרונות של כל צעד בהתבסס על המידע הזמין והראיות. בעוד שבאופן אישי בתור רופא אני מרגיש בושה וקושי עצום לכסות את פני במרחב הציבורי, הרי שהקושי הגדול יותר הוא להתעלם מהראיות שלפנינו.
העולם המערבי ומסיכות הגנה
בהתאם להנחיות ארגון הבריאות העולמי קיימות הנחיות לעטיה של מסיכות פנים רפואיות במקרה של חולים מאומתים. נראה שהמומחים הרפואיים מייעצים לציבור שלא לעטות מסיכות פנים. המלצה הזו שלא ללבוש מסיכות במרחב הציבורי קרוב לוודאי מתבססת על חסרון ספציפי של מסיכות רפואיות סטנדרטיות ונטיית המסיכות לספוג לחות ולהזדהם אחרי מספר שעות של שימוש. אולם יתכן שאין התייחסות מספקת ליכולת של מסיכות פנים מכל סוג של מסיכת פנים, להפחית העברה טיפתית. מסיכות פנים ואפילו מסיכות פנים מאולתרות בלבד עוצרות חלק ניכר מההעברות הטיפתיות ברוק. בעוד שסביר שהאזרחים במדינות אלו לבשו מסיכות בכדי להגן על עצמם מההדבקה ההקפדה על מסיכות מסייעת לא פחות בהגנה על אחרים מהדבקה מפניהם.
מזרח אסיה ומסיכות הגנה
בתרבויות במזרח אסיה שנלחמו בהצלחה בהתפשטות הנגיף רואים תמונה הפוכה עם חלוקה ליברלית של מסיכות פנים. בסין קיימת חובה לעטות מסיכות פנים במרחב הציבורי עם תיעוד מסוים שמזל"טים מתריעים ומעירים לכל אדם אשר נצפה במרחב הציבורי ללא מסיכה. בדרום קוריאה קיימת הנחיה של השלטונות לעטות מסיכה במרחב הציבורי. יתר כל כן, הציבור הדרום קוריאני צויד במסיכות פנים רפואיות אשר הוקצו באופן ליברלי באוכלוסיה. ביפן מרבית האוכלוסיה עוטה מסיכות פנים במרחב הציבורי כדרך להתגונן מהנגיף וזאת בהתאם להנחיות השלטונות. בשל מחסור במסיכות פנים רפואיות אזרחים יפנים נצפו עוטים מסיכות מאולתרות
על פניו נראה שגם אם לא הייתה ניתנה ההנחיה מהשלטונות מרבית האוכלוסיה הייתה ממילא יוצאת למרחב הציבורי עם מסיכות פנים. ממשלת ויאטנם אף היא הנחתה את תושביה שלא לצאת למרחב הציבורי בלי מסיכות פנים. באופן מעניין נראה שקיים גם שימוש במסיכות פנים מאולתרות בויאטנם.
מסיכת פנים והשפעותיה
מעבר להשפעה על הפרשת הרוק, לא ניתן להתעלם גם מהאספקט הפסיכולוגי התנהגותי. ניתן לשער כי מסיכות פנים במרחב הציבורי יהווה תזכורת מתמדת לכך שאנו נמצאים בעיצומה של מגיפה. יגבירו את הסיכוי שאנשים יתרחקו אלו מאלו.
נראה אפוא כי יישום הנחיות כוללות לעטיית מסיכה במרחב הציבורי יכולות להקטין את כמות ההפרשות הכוללת של הוירוס גם מנשאים ללא סימפטומים או חולים עם תסמינים קלים אשר אינם מודעים לכך שנדבקו. כמו כן ישנה אפשרות כי הנחיה זו תרחיק אנשים אלו מאלו וכך תפחית את קצב ההדבקה. הוראה לציבור לעטות מסיכות פנים במרחב הציבורי עשויה להקטין באופן את כמות הוירוסים אשר יצמדו למשטחים ויתכן שאף להפחית את שיעור ההדבקה באוכלוסיה.
האם ניתן לשנות העקומה המעריכית
קצב ההדבקה של נגיף קורונה החדש הינו מעריכי, עם קצב הכפלה בישראל שמוערך כ-2 ימים. לצורך עצירת התפשטות המחלה הוחל בישראל רק היום סגר חלקי של תנועת אזרחים. קיימת הערכה שהצעד של הטלת סגר חלקי יפחית את מספר ההתרבות הבסיסי משיעור של 3-2 למספר של 1.35. כלומר גם לאחר סגר מוערך כי כל אדם ידביק בממוצע 1.35 אנשים. השלכות הסגר הן פגיעה קשה בכלכלת ישראל ובכל בית בישראל, אולם הוא אינו צפוי לעצור את המגיפה שכן עדיין יהיה מדובר בקצב גידול מעריכי עם צפי להדבקה של כמחצית האוכלוסיה. אולם ישנו ידע אמין שהמגיפה נעצרה בסין, דרום קוריאה, טאיוואן, הונג-קונג וסינגפור וזאת על ידי אמצעי מיגון דרסטיים מטעם השלטונות.
ניתן להסיק איפוא, כי יש צורך באמצעי מניע נוספים בכדי לעצור את הנגיף. חישוב זריז מגלה כי בהנחה שקצב ההדבקה אחרי הסגר אכן יהיה 1.35 הרי הפחתה של קצב ההדבקה ב 25.9% נוספים תגרום לקצב הגידול לצאת מהטווח המעריכי ובכך בעצם לעצור את המגיפה. כלומר לצורך עצירת המגיפה יש צורך בנקיטת צעדים נוספים בנוסף לסגר החלקי – יש לנקוט בפעולה נוספת שתעצור את כמות האנשים הממוצעת שאדם מדביק בלפחות 25.9% נוספים.
מסיכה מונעת התפשטות
מחקר משנת 2013 בדק את יעילות מסיכות פנים ביתיות מאולתרות במניעת העברה טיפתית וגילה כי ישנה יעילות טובה בעצירת העברה טיפתית. כאשר מידת ההעברה הנגיפית אשר נמדדה בColony Forming Units הייתה בממוצע CFU200 ללא מסיכה, CFU43 בעזרת מסיכה מאולתרת ו CFU30 במסיכה כירורגית. ניתן להסיק מכך כי בעוד שמסיכה כירורגית מסוג FFP מפחיתה את שיעור העברת הנגיפים ב CFU ב 85%, מסיכה מאולתרת עצרה בממוצע את שיעור העברת הנגיפים ב 78.5%. כלומר מאותו מחקר משתמע כי מסיכה מאולתרת מפחיתה משמעותית את שיעור ההעברה הטיפתית, לא בעוצמה של מסיכה כירוגית אולם לא רחוק מכך. מחקר הולנדי משנת 2008 אשר בדק את היעלות של מסיכות מאולתרות הציג תוצאות דומות. החומר המומלץ לשימוש במסיכת פנים מאולתרת הוא בד כותנה 100% (מחולצת טי). נראה אם כך שלבישה של מסיכות פנים מאולתרות במרחב הציבורי יש אפשרות להאט באופן משמעותי את קצב ההדבקה. הנחיה כזו מתכתבת עם ההנחיות שניתנו בסין, בה המגיפה נעצרה. יתר על כן ביום 16.02.2020 ברפובליקה הצ'כית ניתנה הנחיה ללבוש מסיכות במרחב הציבורי, כאשר הציבור הודרך להשתמש במסיכות מאולתרות במידת הצורך. גם בארה"ב קיימת הנחיה להכין מסיכות מאולתרות בהיעדר זמינות של מסיכות פנים רפואיות.
סיכום
לצורך עצירת התפשטות נגיף הקורונה החדש יש צורך בהפחתה מתונה נוספת של קצב ההדבקה אשר מוערכת ב- 26.9%. עטיה של מסיכות פנים במרחב הציבורי יכולה לצמצם את קצב ההדבקה באופן משמעותי על ידי עצירת העברה טיפתית. יש עדויות כי מסיכות מאולתרות עשויות להפחית את קצב ההדבקה בשיעור הרצוי. במדינות אחרות ניתנה הנחיה לעטות מסיכת פנים במרחב הציבורי, כאשר ברפובליקה הצ'כית ניתנה המלצה להשתמש במסיכות פנים מאולתרות בהיעדר זמינות של מסיכות כירורגיות. החומר המומלץ לפי מאמר שנכתב בנושא משנת 2013 הינו בד כותנה 100% השכיח בחולצות טי. לאור זאת יתכן כי הוראה מצד משרד הבריאות לעטיית מסיכות מאולתרות במרחב הציבורי בהיעדר מסיכות כירורגיות תוכל לסייעה בעצירת התפשטות הנגיף.
המלצה
- מתן הנחיה מיידית ע"י משרד הבריאות לעטות מסיכות פנים במרחב הציבורי וזאת בכדי למנוע הפצת הנגיף מחולים עם תסמינים קלים או נשאים ללא תסמינים.
- בדיקת הדרך האופטימלית לייצור ביתי של מסיכות פנים מאולתרות מבד בהתבסס על החומרים אשר קיימים בבית של כל אזרח.
תודה לד"ר רפאל חיים פלישמן MD. המאמר עם כל האסמכתאות מצורף לעיונכם מטה:
